Consult medic dermatolog online

Date personale

Numele si prenumele*

Varsta*

Sex*

Numar de telefon*

Adresa de email*

Dimensiunea maxima pentru fiecare fisier nu trebuie sa depaseasca 2MB!

Se pot atasa maxim 5 fisiere.

Sunt acceptate fisiere cu extensiile: PDF, Jpeg, Jpg, Gif, Png. Nu atasati fisiere arhivate sau fisiere executabile (*.exe).

Fisierele care nu sunt acceptate nu vor fi trimise.

Daca intampinati dificultati in utilizarea acestui formular va rugam sa ne scrieti direct din adresa dvs. de email si sa ne atasati fotografii clare cu leziunile pe care le aveti.

1. Descrieti pe scurt semnele si simptomele pentru care solicitati consult dermatologic online orientativ*

A. Evolutia in timp

  • de cand a aparut
  • aspectul initial al leziunii si regiunea afectata
  • modul de evolutie pana in prezent

B. Factori declansatori si de ameliorare

  • ce declanseaza simptomul/simptomele
  • daca totdeauna apare legat de un anumit factor
  • ce linisteste simptomul/manifestarile

C. Fenomene de insotire – in functie de fiecare simptom – prurit (mancarime), durere, senzatie de arsura etc.

2. TRATAMENT

  • Mentionati daca efectuati in prezent un tratament (local, pe cale orala, injectabil) pentru afectiunea dermatologica respectiva, in ce doze, cine v-a recomandat tratamentul; in trecut ati efectuat alte tipuri de tratamente pentru afectiunea dermatologica respectiva?
  • Efectuati in prezent sau ati efectuat in trecut alte tratamente pentru alte afectiuni?
  • Ce efect are tratamentul asupra afectiunii dvs.?

3. A se completa numai de catre femei

  • nr. nasteri
  • nr. avorturi spontane
  • nr. avorturi provocate
  • prima menstruatie - la ce varsta a fost?
  • ciclul menstrual:
    - regulat sau neregulat
    - abundent sau nu
    - durata
    - cand a fost ultimul, cel mai recent - ciclu
  • menopauza
  • sangerari intre ciclu
  • dureri la ciclu
  • anticonceptionale
  • alte tratamente hormonale

4. Alte boli asociate de care suferiti

Ce boli ati mai avut – cutanate sau sistemice

5. Expunere la substante toxice:

  • - cate tigari fumati pe zi
  • - cat alcool beti pe zi
  • - sunteti expus la substante toxice la serviciu si care sunt acestea
  • - in ce forma sunt prezente substantele toxicele la locul de munca
  • - consumati substante halucinogene/droguri, detaliati

6. Alte rude de gradul I sau II cu afectiuni asemanatoare cutanate sau sistemice

Verificare Anti Spam + 30 = 35

Share and Enjoy !

0Shares
0 0 0

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată. Câmpurile obligatorii sunt marcate cu *

+ 31 = 32