Prenumele* Varsta* Sex* Numar de telefon* Adresa de email* 1. Descrieti pe scurt semnele si simptomele pentru care solicitati consult dermatologic online orientativ* A. Evolutia in timp de cand a aparut aspectul initial al leziunii si regiunea afectata modul de evolutie pana in prezent B. Factori declansatori si de ameliorare ce declanseaza simptomul/simptomele daca totdeauna apare legat de un anumit factor ce linisteste simptomul/manifestarile C. Fenomene de insotire – in functie de fiecare simptom – prurit (mancarime), durere, senzatie de arsura etc. 2. TRATAMENT Mentionati daca efectuati in prezent un tratament (local, pe cale orala, injectabil) pentru afectiunea dermatologica respectiva, in ce doze, cine v-a recomandat tratamentul; in trecut ati efectuat alte tipuri de tratamente pentru afectiunea dermatologica respectiva? Efectuati in prezent sau ati efectuat in trecut alte tratamente pentru alte afectiuni? Ce efect are tratamentul asupra afectiunii dvs.? 3. A se completa numai de catre femei nr. nasteri nr. avorturi spontane nr. avorturi provocate prima menstruatie - la ce varsta a fost? ciclul menstrual: - regulat sau neregulat - abundent sau nu - durata - cand a fost ultimul, cel mai recent - ciclu menopauza sangerari intre ciclu dureri la ciclu anticonceptionale alte tratamente hormonale 4. Alte boli asociate de care suferiti Ce boli ati mai avut – cutanate sau sistemice 5. Expunere la substante toxice: - cate tigari fumati pe zi - cat alcool beti pe zi - sunteti expus la substante toxice la serviciu si care sunt acestea - in ce forma sunt prezente substantele toxicele la locul de munca - consumati substante halucinogene/droguri, detaliati 6. Alte rude de gradul I sau II cu afectiuni asemanatoare cutanate sau sistemice